蒋XX与XX公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书

原告：蒋XX。

委托代理人（特别授权）：刘XX，浙江XX律师。

被告：XX公司。

负责人：赵X。

委托代理人（特别授权）：戚XX。

委托代理人（一般授权）：黄亮，浙江金道律师事务所律师。

原告蒋XX诉被告XX公司人寿保险合同纠纷一案，于2014年8月25日提起诉讼。本院于同日立案受理后，依法由审判员章XX独任审判，于2014年10月10日公开开庭进行了审理。原告蒋XX及其委托代理人刘XX，被告XX公司委托代理人戚XX、黄亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告蒋XX诉称，2012年8月，被告业务员向原告推销［信诚［创未来］丰XX（分红型）］保险，原告如实回答了被告方有关提问并在被告指定医院进行体检，其后被告决定承保，原告按期缴纳保费。2014年4月，原告进行心脏瓣膜手术，即发生保险合同约定的重大疾病赔付事项。手术完毕后，原告向被告申请理赔，被告却以“被保险人在投保前已存在异常健康状况，但未如实告知，严重影响其承保决定”为由拒绝给付，要求解除合同、所交保险不予退还。综上，原告认为在投保时已如实告知被告方相关提问，被告承保后即应当按约履行，现被告之行为严重违反了诚信原则，为维护原告合法权益，故诉请判令：1、被告继续履行双方订立的［信诚［创未来］丰XX（分红型）］保险合同（合同编号：qz000XXXX5776）；2、被告支付原告重大疾病保险20万元；3、本案诉讼费用由被告承担。

被告XX公司辩称，一、本案案涉事故在5年前和被保险人投保三个月前即已确定发生，且至今一直持续，不符合保险事故的可能性、不确定性和将来性，不属于上述法律规定和合同约定的保险事故，且无任何证据证明事故已恶化或者更严重，被告有权拒绝理赔。二、投保人和被保险人在签订保险合同之时，故意不履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，被告有权依法解除保险合同，并不承担赔偿或者给付保险金的责任。被告在知道蒋XX存在故意未履行告知义务的事实后即于2014年5月6日依法行使了合同解除权，并将该决定送达给了蒋XX，未超过法定的解除期限，案涉保险合同已依法解除。同时，根据我国《保险法》第十六条第四款有关规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。被告在解除保险合同后，对于合同解除前发生的保险事故，有权拒绝理赔，并没收保险费。综上，要求判令驳回原告的全部诉讼请求。

原告蒋XX为支持其诉讼请求，提交了如下证据：

1.保险合同，欲证明保险保障范围、赔付条件、解除条件，该合同系被告的格式条款，需被告进行解释；

2.地税发票，欲证明分公司收取原告的保费，被告主体适格；

3.体检报告书，欲证明原告投保时，在被告指定的医院体检时心脏检查无异常；

4.出院记录，欲证明发生赔付事项；

5.理赔通知书，欲证明被告拒绝赔付；

6.证人证言，欲证明原告已向被告告知健康状态；

被告XX公司为支持其答辩理由，提交了如下证据：

1.理赔通知书；

2.理赔调查报告；

3.超声检查报告单；

4.护理记录单；

5.理赔调查报告、绍兴市人民医院调取资料照片、邵XX医院门诊病历单和蒋XX个人资料各1份；

证据1至5欲证明：1、因被保险人蒋XX未履行如实告知义务，保险合同已依法解除，并已书面通知被保险人；2、被保险人蒋XX早在5年前在体检之时即被发现心脏杂音，心超提示“二尖瓣前叶脱垂，瓣尖轻度增厚，二尖瓣轻度反流”，门诊拟“二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全，三尖瓣轻度反流，心功能二级”收住入院；3、被保险人蒋XX在投保前四个月在绍兴市人民医院住院，b超确诊为“二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全，三尖瓣，主瓣，肺瓣轻度返流”，该症状与蒋XX5年前症状和其理赔之时的症状完全一致，该事实也在2014年4月份被保险人住院之时得到确认，明显属于带病投保；4、被保险人蒋XX曾有多次住院、投保、理赔等经历，其存在明显的恶意，有骗保之嫌。

6.理赔询问书（蒋XX）；

7.理赔询问书（占红榆）；

8.投保提示书（蒋XX）；

9.投保书（蒋XX）。

证据6至9欲证明被告已依法询问被保险人蒋XX的有关情况，但蒋XX并未如实告知，反而故意隐瞒其在5年前和投保之前分别被确诊为“二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全，三尖瓣轻度反流，心功能二级”和“二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全，三尖瓣，主瓣，肺瓣轻度反流”的事实，并有多次医院住院、检查等记录，但其却在投保之时故意隐瞒，并在体检之时也未如实告知，导致被告作为错误的意思表示，足见其系带病投保，恶意骗保的事实。

上述证据经双方当事人庭审质证，本院作如下认证：

原告提交的六组证据，被告对证据1真实性、合法性和关联性无异议，认为合同于2014年5月6日依法解除，需要说明的是保险合同生效日为2012年9月14日，并非原告诉称的2012年8月。对证据2真实性、合法性和关联性无异议。对证据3真实性、合法性和关联性无异议，证明对象有异议，认为体检报告仅对身体的常规事项进行体检，不能免除其告知义务。原告早在5年前在体检之时即被发现心脏杂音，心超提示“二尖瓣前叶脱垂，瓣尖轻度增厚，二尖瓣轻度返流”，门诊拟“二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全，三尖瓣轻度反流，心功能二级”收住入院，并在投保前4个月被绍兴市人民医院超声检查之时确诊为“二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全，三尖瓣，主瓣，肺瓣轻度返流”，原告属于故意未履行如实告知义务，被告有权依法解除保险合同，并不承担赔偿或者给付保险金的责任。对证据4真实性、合法性和关联性无异议，但认为该症状与原告在5年前在体检时确诊的症状和投保前4个月（即2012年5月11日，体检前三个月）即被绍兴市人民医院超声检查之时确诊的症状完全一致，明显属于带病投保。对证据5真实性、合法性和关联性无异议，认为原告故意未履行如实告知义务，被告有权解除合同并拒赔。对证据6证人证言认为不具证明力，被告已依法询问，并通过快递形式，将保险合同及相关材料邮寄给原告，原告有足够的时间和精力了解保险合同的条款。本院认为被告对原告所提交的证据本身并无异议，上述证据与本案纠纷存在关联性，对其证据效力予以认定。

被告提交的九组证据，原告对证据1认为原告已依法提起诉讼，故合同解除效力是待定的。对其证据效力本院予以认定。对证据2真实性不认可，认为系被告自行制作。本院认为该报告不符合证据的形式要求，对其证据效力不予认定。对证据3三性均无异议。对其证据效力本院予以认定。对证据4门诊资料照片不认可，认为是在两年前发现心脏问题的。本院认为虽然双方对该证据真实性存在争议，但原告确认2012年有就诊事实，双方对该事实不存在争议，毋须再行举证证明，对该证据效力不再予以认定。对证据5中邵XX医院的就诊病历单无异议。对其余部分有异议，认为并非是五年前知道的病情。本院认为鉴于原告确认2012年有就诊事实，双方对该事实不存在争议，毋须再行举证证明，对该证据效力不再予以认定。对证据6、7，认为是被告员工对询问人采用一问一答的方式进行的，被询问人所做出的相应的回答是否与事实属实不得而知，并且不能排除因主、客观原因被询问人没有做出如实陈述的可能。应以庭审中原告的陈述为准。本院认为对证据6为原告本人被询问时所做回答的事实无原告并无异议，原告无证据证明其受询问时受到不正常干扰，对其证据效力予以认定。对证据7因被询问人为被告员工，与被告存在利害关系，对其证据效力不予认定。对证据8三性原告均无异议。但认为是在被告职员的指示下签字的，并没有阅读相关条款。对证据9三性均无异议，认为可以看出和原告的字迹不一致，有明显的粗细区别，不是同一人签订的，不能证明原告本人已阅读相关部分。本院认为原告对证据8、9本身真实性并无异议，对其证据的效力予以确认。

根据上述有效证据及双方当事人的陈述，本院确认如下案件事实：

2012年5月21日原告蒋XX经邵XX医院门诊诊断为罹患有“二尖瓣脱垂（术前）”。2012年8月27日，原告填写了《个人保险投保书》、《投保提示书》，向被告XX公司发出投保申请，投保人与被保险人均为原告。在《个人保险投保书》健康告知“关于是否曾有下列症状或疾病中”a项“心悸、胸痛、胸闷、晕厥、高血压症、缩窄性心包炎、冠心病、心肌梗塞、心绞痛、心肌肥厚、心肌炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、主动脉血管瘤、心律失常、心脏瓣膜病或其他心血管系统疾病”一栏原告在“否”项下勾选。在声明与授权栏原告还抄写了：“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性。”在投保人及被投保人签名处，均签有原告的名字。2012年8月30日原告参加了被告所安排的医院体检，检查事项均无异常。2014年4月原告因“二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全，三尖瓣轻度反流，心功能二级”入院并接受了心脏瓣膜手术，手术完毕后，原告向被告申请理赔，2014年5月6日被告向原告发出《理赔通知书》，认为原告在投保前即存在异常健康情况，在投保时未如实告知，故决定根据合同约定解除合同，不予赔付。

本院认为，原、被告之间的保险合同，经双方签字确认后，原告按约向被告缴纳了相应保险费，故该保险合同已生效。本案中双方争议的焦点是：原告在投保时是否存在隐瞒身体健康情况、不履行如实告知的故意或过失？被告对原告发生的保险事故，是否应给付保险金？对此本院认为，被告拒绝给付保险金的依据是原告作为投保人未履行如实告知义务，对于投保人如实告知的义务，保险法第十六条已作了明确规定，双方在保险合同中也作了明确约定，同时在投保单本人签名的声明和授权栏中被告也已再次做出书面说明。作为投保人，原告在投保时对自己应履行的如实告知义务应当是明知的。但在病史询问栏中，原告明知其在投保前明知其罹患“二尖瓣脱垂（术前）”病症，却否认其曾心脏疾病，存在隐瞒身体健康情况，存在不如实告知的故意。且原告未履行如实告知义务的内容属于保险事故发生的主要原因，对被告承担保险责任具有决定性因果关系。故被告解除合同，拒绝对原告赔付保险金，符合合同约定和法律规定，对原告要求被告继续履行合同，支付保险金的请求本院不予支持。原告认为被告业务人员未对告知事项进行详细说明，致使其对需要告知的事项不清楚，故不存在未如实告知的事实，被告不能以此为由解除合同，拒绝理赔，但从办理保险的过程来讲，被告已经向原告提供了相应的材料，原告在有条件有时间详细了解保险条款的情况下做出不实陈述，现仅以被告未进行详细告知为由认为毋须接受合同条款约束的理由不成立，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

驳回原告蒋XX的诉讼请求。

案件受理费4300元，因本案适用简易程序而减半收取2150元，由原告蒋XX负担（已缴）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本二份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费4300元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理【开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，账号：12×××68】。

审 判 员　章XX

代书记员　傅XX