工伤认定仲裁申请书是怎样的？

劳动者在发生工伤之后，用人单位应为劳动者申请工伤认定，并为劳动者办理后续的理赔。我们知道，劳动者在工伤鉴定之后如果辞职，用人单位应支付给劳动者一次性就业补助金等费用，因此有些单位为了逃避支付这笔费用，不为劳动者办理工伤的相关事项，甚至拒绝为劳动者提供相关的劳动关系证明。这种情况下，劳动者可以向仲裁机构申请劳动争议仲裁。那么，工伤认定仲裁申请书是怎样的?一起通过以下文章来了解一下吧。

劳动争议仲裁申请书(工伤)

申请人： 性别： 民族： 年龄： 身份证号码： 联系电话： 住址： 被申请人： 住所：

法定代表人： 联系电话： 仲裁请求：

1、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金人民币 元( 元/月* 个月);

2、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金 元( 元/月* 个月);

3、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残就业补助金人民币 元( 元/月* 个月);

4、请求裁决被申请人向申请人支付申请人住院期间的伙食补助费人民币 元( 元/人/天* 人* 天)、护理费人民币 元( 元/月* 个月)，共计人民币 元。

5、请求裁决被申请人向申请人支付申请人在停工留薪期内的工资人民币 元( 元/月* 个月)。

(注：申请人在被申请单位因工作遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资为人民币 元。)

事实和理由：

申请人于 年 月 日起在xxx有限责任公司从事xx工作，与被申请人签订了书面劳动合同，于 年 月 日 点左右在被申请单位xxx工程工地上工作时不慎xxx，遂被送往xxx医院，被诊断为xxx，经住院治疗xx天后于 年 月 日出院。申请人于 年 月 日在xx有限责任公司参加工作并参加工伤保险，于 年 月 日被 xx市人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于 年 月 日在xx省xx司法鉴定中心做伤残等级、误工时间、护理情况及后期医疗费用鉴定，xx省xx司法鉴定中心于 年 月 日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为x级伤残，伤后休息x个月，伤后x个月需x人护理。后期医疗费用约需 元。申请人于 年 月 日在xx市劳动能力鉴定委员会做工伤鉴定，并于 年 月 日被xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残 级。

根据《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资;(二)劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次

性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。根据《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第二十九条有关规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的具体标准是：一次性工伤医疗补助金，八级伤残为10个月的本人工资;一次性伤残就业补助金，八级为10个月的本人工资。本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。故被申请人除已经支付的医药费外，还应向申请人支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伙食补助费、护理费、停工留薪期内的工资等共计人民币 元。

申请人在受工伤后多次与被申请人协商，请求被申请人依法支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金等各项费用，但均协商无果，现申请人依据我国《劳动争议仲裁调解法》、《劳动合同法》的相关规定，请求仲裁庭支持申请人的仲裁请求。

此致

XX市劳动人事争议仲裁委员会

申请人： 日期：2015年 月 日

它包括了仲裁请求，事实经过等等，劳动者在提交仲裁申请书的同时也应提交相关的证据，为自己争取合法权益。一般来说，与用人单位之间产生与工伤认定有关的纠纷，大部分是由于劳动者未与用人单位签订劳动合同导致的，没有劳动合同，劳动者要证明双方之间的劳动关系较为困难。因此劳动者在入职之后应要求用人单位与自己签订劳动合同，以免产生不必要的纠纷。