原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
![刑事自诉案件起诉状]( "刑事自诉案件起诉状")
被告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
1.
2.
3.
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
