工伤认定申情书范本是怎样的？

职工在工作过程中，因从事工作劳动遭受身体伤害时，应在第一时间送至医院进行治疗，待身体康复或病情稳定后，即可按照法律规定申请工伤赔偿，在申请工伤赔偿的具体操作步骤中，首先要进行工伤认定，一般情况下，应由用人单位在一个月内向劳动行政管理部门提出申请，如果用人单位不予配合的，由工伤职工或其近亲属提出工伤认定申请，那么，工伤认定申情书范本是怎样的呢?

个人工伤认定申请书

申请人：

刘XX，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市XX路XX巷47号，身份证号码：4206011970XXXXXX，是襄阳市XXXXXX职工。 联系电话XXXXXX。

被申请人：

襄阳市XXXXXXXX，地址：襄阳市襄城区XXXXXX。

法定代表人：

XXXX，任党总支书记、所长职务

联系电话：XXXXXX

请求事项：

请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人刘XX是襄阳市XXXXXX职工，于2004年7月进入该单位，在七里河XXXX从事XXXXXX工作。申请人刘XX于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为头皮裂伤。右手Ⅱ度烧伤。全身多处软组织伤。脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

申请人(签字)：刘XX

年 月 日

在申请书中，首先要简单介绍申请人的姓名、性别、出生年月、工作单位等基本情况，以及被申请人即单位法人和法定代表人的有关情况，其次提出申请的事项，并详细说明工伤事故的事实经过和予以认定的理由，最后，列明申请对象并由申请人签字落款。