保险公司能否以投保人故意未履行 如实告知义务为由直接拒绝赔偿？

【基本案情】2019年8月20日，L某投保一份智选康惠（2019）医疗保险，保险人为Y保险公司，保险合同生效日自2019年8月20日24时开始，并向保险人支付保险费1529元。2019年11月9日，L某因被诊断出子宫脱垂Ⅱ度轻、yin道前壁膨出Ⅱ度、子宫肌瘤入住淮南朝阳医院接受治疗。L某2019年11月11日在该院接受yin道全子宫切除术、yin道前壁修补术，并于2019年11月23日出院。因本次就医产生的医疗费未超出免赔额，L某未向Y保险公司提出理赔要求。2020年8月27日，W某（L某之子）联系R保险公司，为L某投保人人安康百万医疗保险。当日，W某与R保险公司工作人员通过微信对接，R保险公司的工作人员向W某发送“人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷”链接，对L某的健康状况进行问询。该链接界面显示“请您签署投保人签名”“请您点击并认真阅读投保信息，签署投保人签名”。该份健康问卷链接内，未有相应的健康问题作答的勾选项，仅在首部显示“为了维护您的权益，投保前请仔细阅读并回答以下健康问询。投保人应在对被保险人健康状况充分了解的基础上履行如下告知义务。投保人承诺完全知晓被保险人的健康状况。”W某收到健康问卷链接后代L某在该份健康问卷的“投保人签名”栏内签署L某的姓名。随后，W某向R保险公司支付保险费898元，R保险公司生成“人人安康”百万医疗保险保险单（电子保单），保险单号为PWBK20203204××××M××××7。该保险单载明，投保人为L某，保险期间自2020年8月28日0时-2021年8月27日24时；被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。2021年6月24日，W某为L某继续投保，R保险公司生成“人人安康”百万医疗保险保险单（电子保单），保险单号为PWBK20213204××××M××××4。该保险单载明，投保人为L某，保险期间自2021年8月28日0时-2022年8月27日24时；保险费1124元；“一般医疗保险责任”和“恶性肿瘤医疗保险责任”约定的医疗费用，若被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%；对于“癌症院外特种药品医疗费用补偿”责任，若被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但购药时未以参加社会基本医疗保险身份结算的，医保范围内药品费用给付比例为60%；保险人承担“癌症院外特种药品医疗费用补偿”责任的指定药品清单中包含赛可瑞（分子名：克唑替尼）；该保单是PWBK20203204××××M××××7的续保保单，被保险人为L某；L某属于续保，其续保对应首张保险合同的健康告知适用本保险合同。L某在2020年8月27日对W某于“人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷”投保人签名栏处签署L某姓名一事不知情。

2020年12月13日，L某因身体不适至常州市武进中医医院挂肺病科门诊号进行检查。2020年12月16日，L某因痰中带血10天至常州市第二人民医院治疗，初步诊断为右肺恶性肿瘤、阻塞性肺炎、子宫术后。L某于当日入院，并于2021年1月1日出院。住院期间，L某支付医疗费13624.55元，其中4513.57元通过医保统筹基金支付，剩余9110.98元由个人现金支付。L某后又因治疗肺部肿瘤，于2021年1月12日至复旦大学附属肿瘤医院治疗，支付医疗费581.20元，该笔费用系L某自负。2021年5月17日-2021年12月15日间，L某在院外购买克唑替尼胶囊（赛可瑞）共支付154752元。

2021年8月24日，L某至R保险公司处提出赔偿请求。2021年8月26日，R保险公司以L某的投保事项不符合案涉保险的承保条件，拒绝赔付。

【审理情况】2022年3月3日，L某诉至法院，请求判令被告R保险公司支付保险赔偿金。在受诉法院于2022年7月6日组织庭审时，原告L某提供“人人安康”百万医疗保险保险单、支付保险费凭证、非车险理赔信息反馈及案件会商流程、淮南朝阳医院妇科入院记录、住院病案首页、手术记录单、出院记录、常州市第二人民医院入院记录、急诊血凝报告单、微生物报告单、病理诊断报告单、细胞学病理检查报告、住院病案首页、出院记录、临时医嘱单、长期医嘱单、医疗住院收费票据及医疗收费明细、复旦大学附属肿瘤医院医疗门诊收费票据、处方笺、购买克唑替尼胶囊发票等证据。被告R保险公司辩称，原告L某在被告处首次投保前一年内存在手术记录，原告被诊断为子宫肌瘤，但其未将该情况向被告如实告知，属于带病投保。原告的行为违反了双方的约定和法律的规定，且违反诚实信用原则，侵害被告的合法权益，请求判决驳回原告的诉讼请求。受诉法院经审理认为，据被告拒赔流程显示，被告于2021年8月24日已明知原告投保时未履行如实告知义务，但被告并未在30日内向原告发出解除合同的通知，直至原告提起诉讼时，被告仍未发出解除合同的通知，解除权已经消灭，被告应当依照保险合同约定赔偿原告。在原告支付的医疗费用中，其购买克唑替尼共计支付154752元，又至复旦大学附属肿瘤医院就医支付581.20元，该二笔费用均系原告L某未以医保身份结算，应按照60%予以赔偿。故被告应向原告赔偿102310.9元[（154752+581.20）×60%+9110.98]。2022年8月19日，受诉法院判决：被告R保险公司于判决发生法律效力之日起十日内支付原告L某保险赔偿金102310.9元。

【律师分析】R保险公司在庭审中答辩称，因原告未履行如实告知义务的行为违反合同约定、法律规定，违反诚实信用原则，故R保险公司不应支付赔偿金。对于被告R保险公司的答辩意见，笔者认为，根据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”之规定，保险人若认为投保人存在故意或者重大过失而未如实告知义务，保险人应当行使合同解除权，而非直接拒绝赔偿。合同解除权适用除斥期间之规定，即《保险法》第十六条第三款规定——前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，R保险公司最迟已于2021年8月24日得知其所认为的L某存在故意未履行如实告知义务的事实，但是R保险公司并未在知道该事由起三十日内行使解除权，故R保险公司的合同解除权已经消灭，应当向L某支付赔偿金。

此外，就投保人是否未尽如实告知义务的举证责任，应当合理分配至保险人承担。最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，R保险公司于2020年8月27日向W某发送“人人安康百万医疗保险投保信息与健康问卷”链接，而L某对该链接内的具体告知内容并不知情，况且该链接虽名为“投保信息与健康问卷”，其具体内容并未涉及询问事项，更无可供投保人针对询问勾选或者填写回答内容的模块。笔者认为，因R保险公司自身未恰当履行询问投保人健康状况的程序，则不能归责于投保人未经如实告知义务，至于投保人存在故意或者重大过失而未尽如实告知义务更无从谈起。