行政赔偿上诉状范本是怎样的

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行政赔偿上诉状范本

上诉人(原审被告、原告)：___________________________

法定代表人：_________________________________________

委托代理人：_________________________________________

被上诉人(原审原告，被告)：_________________________

上诉人因____________(案由)一案，不服____________人民法院______年______月______日做出的______号行政赔偿判决(裁定)，现提起上诉。

上诉请求是：_________________________________________

上诉理由是 __________________________________________

此致

_________中级(高级)人民法院

上诉人：__________

____年____月____日