工伤认定申请书范例

工伤认定申请书范例

申请人：，男。年月日出生，汉族。籍贯。住址是公司职工。

被告：公司。地址：

法定代表人：任职务

联系电话：

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。

事实及理由：

申请人是公司职工，年月日被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

县（市）劳动保险部门

申请人（签字）