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提起行政复议格式

申请人:_________________姓名_______________性别______出生年月_____________

提起行政复议格式

身份证(其他有效证件)号码___________________

工作单位___________________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

[(法人或者其他组织)名称_____________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]

委托代理人:_________________姓名_______________电话_________________

被申请人:_________________名称_____________

行政复议请求:_____________

_________________。

事实和理由:________________

_________________。

此致

申请人:________________

_____________年_____月_____日

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