不服行政复议行政起诉状

原告人：_________________王_______________、男，_______________岁，汉族，_______________省_______________市人，工人，住_______________市_______________区_______________路______号。

被告人：______________市公安局。地址：______________市_______________区_______________路_______________号。请求事项：_________________

原告人不服_______________市公安局于______年______月______日裁决拘留15天及对伤者孙_______________赔偿医疗费。请求依法审理。

事实和理由：

此致

_______________市_______________区人民法院

具状人：_________________王_______________

__________年______月______日

附：

1.本状副本______份;

2.证物______件;

3.书证______件。