出院医嘱没说清，医院被判赔3万余元！出院医嘱一定要高度细化

出院医嘱虽然是由患者自己执行，执行的地点也在医疗机构之外，但是仍是诊疗行为的一部分，马虎不得。出院医嘱既是以后有纠纷发生时的证据，也是提高患者依从性、达到更好的治疗效果的保障。认真书写出院医嘱，对提高患者对医生的满意度、信任度，有莫大的好处。

01【案情简介】

2012年7月31日，张某因“反复腰腿痛伴功能障碍1+年”在重庆市某骨科医院住院治疗，入院诊断为：1.腰椎管狭窄症；2.腰4/5椎间盘突出症；3.腰4椎体滑脱；4.右膝关节畸形；5.糖尿病；6.小儿麻痹症后遗症。

张某入院后完善相关检查，评估全身情况无明显手术禁忌症，于2012年8月6日，在全麻下腰椎后路切开腰4全椎板切除、腰4/5椎管扩大减压、椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合、椎体复位、椎弓根螺钉系统内固定术，术后给予抗感染，保护胃粘膜，低分子肝素钠预防深静脉血栓等药物对症治疗。

2012年8月25日，张某及其家属强烈要求出院，经请示上级医生后予以签字出院，出院诊断为：1.腰椎管狭窄症；2.腰4/5椎间盘突出症；3.腰4椎体滑脱；4.右膝关节畸形；5.糖尿病；6.小儿麻痹症后遗症。出院情况为伤口愈合I/甲，肢端无麻木、乏力。出院医嘱有：1.卧床休息、避免劳累，继续药物治疗并加强功能锻炼，促进康复；2、术后1月可支具保护下坐立，腰部支具保护2月，术后2月后可逐渐过渡取消支具保护，术后3月禁止弯腰，术后6月禁止弯腰拾重；3、术后抗凝6周左右，注意监测血糖，我院内科门诊随访血糖情况，治疗糖尿病；4.术后1月、2月、3月门诊复片，定期门诊随访。共住院25天，产生住院治疗费41562.44元。

2016年4月10日至4月12日，张某因“血糖升高5年，双下肢无力、麻木2年，发热一天“前往重庆市某人民医院住院治疗2天，主要诊断为：糖尿病。出院诊断为：1、2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；2、肺部感染；3、脑炎后遗症；4、慢性胃炎；5、菌血症；6、发热待查。出院医嘱有：建议在院外继续治疗。2016年4月30日至5月5日，张某再次到该人民医院住院治疗5天。

2018年7月6日至7月10日，张某因“双下肢无力、麻木6+年等”前往重庆新某医院住院治疗4天，主要治疗：予营养神经、促进血循环等对症治疗。出院诊断为：1.周围神经病变；2.腰椎骨质增生；3.高同型半胱氨酸血症；4.脂肪肝；5.2型糖尿病。出院医嘱有：低脂糖尿病饮食，院外注意检测血糖并适当控制，不适门诊随访。

另，张某多年来门诊治疗及药房购药，存有处方签及购药明细且与本次治疗存在关联性的医疗费金额为22894.41元。

经合计，张某自行支付的医疗费金额为72929.79元。

02【维权过程】

多年的治疗不见好转，花费与日俱增，于是张某起诉首诊的重庆市某骨科医院，并申请了司法鉴定，要求对“对张某的伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度、误工时限、营养时限进行鉴定，同时对重庆某骨科医院的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定”。

鉴定意见载明：1.张某术后早期的疼痛与手术创伤应激反应有关；2.张某右下肢无力系自身小儿麻痹后遗症，因此目前后果主要为其自身基础疾病发展所致；3.重庆市某骨科医院在诊治过程中存在以下过错或不足：1）出院记录中“出院情况”仅用“肢端无麻木、乏力”简单语句结束，未对患者出院时的体征予以详细描述记录（病程记录、护理记录亦然）。因此，无法判断张某出院时真实状况。此为医疗文书不严谨，存在不足。2）出院医嘱中，虽然有“注意监测血糖，治疗糖尿病”的建议，但对其糖尿病如何进行规范的系统性治疗，以及如不规范系统性治疗的预后（危害性）告知不详尽，为诊疗缺陷。

综上所述，张某“双下肢无力”之医疗后果主要由自身因素所致，院方在诊疗过程中存在的上述诊疗过错或不足，一定程度上影响了张某对自己疾病严重程度及预后的判断，未及时对“糖尿病”进行规范的系统性治疗。该过错或不足与张某目前的医疗后果之间存在因果关系，院方的过错参与度约为10%-20%左右。张某左下肢功能障碍目前属八级伤残。

03【司法裁判】

一、被告重庆某骨科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张某各项损失共计39655.30元；

二、驳回张某的其他诉讼请求。

04【小律释法】

国家卫生部2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》。该规范对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。

其中第十八条规定，病程记录应根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析；出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

第二十八条规定: 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚。

05【小贴士】

很多患者出院后由于护理、治疗不到位而导致预后较差。在出院时应当自己查阅出院医嘱，重点注意以下几点：（1）出院后生活方式、护理的指导；（2）复诊的时间是否明确，需要后续治疗的，要求医院提示告知。