自告附带民事诉讼起诉状

附带民事诉讼起诉状

自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

（原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

（被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

案由：

请求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）

1.

2.

事实和理由：

（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）

此致______人民法院

自诉人：（签名或盖章）

委托代理人：__年__月___日