附带民事诉讼起诉状范文

刑事附带民事起诉状的格式和范文是怎样的？

刑事附带民事诉状自诉人：被告人：案由：诉讼请求：1．追究刑事责任2．要求民事赔偿事实与理由：证据和证据来源：证人姓名和住所：此致＿＿＿＿＿＿＿人民法院自诉人：代书人：年月日附：本诉状副本＿＿＿＿＿＿份