生育保险待遇申领单 上海市

生育保险申领单是怎么样的？

下面是一个生育保险申领单的范本，你可以参考下： 姓名（女方） 本人婚姻情况 □初婚 □再婚 联系地址 邮政编码 户籍地址 联系电话 现工作单位名称 单位电话 现工作单位地址 本次怀孕结果 □流产 □分娩:___男___女；姓名： 代申领人姓名 代申领人身份证号 姓名（男方） 本人婚姻情况 □初婚 □再婚 联系地址 邮政编码 户籍地址 联系电话 现工作单位名称 单位电话 现工作单位地址 双方本次婚姻前的 生育情况 男方：□0个 □1个 □2个 □2个以上：___男 ___女 女方：□0个 □1个 □2个 □2个以上：___男 ___女 双方本次婚姻后的生育情况（不包括这次分娩） ______年___月___日生育___个孩子；□男 □女 姓名：________ 申领确认 以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 申领人签名： 申领日期： 年 月 日 填写人： 填写日期： 年 月 日 附件资料：_______张