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授权委托书

委托人：________________________________________________

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受委托人：______________________________________________

____________________________________________________________

现委托上列受委托人在我与______________________________因

____________________纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。

代理人_________的代理权限为：

代为提起诉讼;代为答辩;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书。

委托人(签字)：

受委托人(签字)：

二O 年 月 日

附：委托人：___________电话：________________

代理人：___________电话：________________