破产债权申请登记表范本
申报人(债权人)：_________________份有限公司
住所地：___________________________
负责人：_________________
债务人：________________股份有限公司
住所地：________________________________
法定代表人：_________________
申报债权债权数额：_________________万元，债务人以其所有的土地(地号为__________，__________，抵押面积为__________平方米)进行了抵押并办理了抵押登记(__________他项(__________)字第_____号土地他项权利证明书)。
事实和理由：_________________
自__________年开始，_____________股份有限公司为向申报人贷款本息共计__________万元，并以其所有的位于__________区产业路以东、__________以南、__________路以西，面积为____________________平方米(合_______________亩)的__________。
申报人：________________
___________年_______月_____日
