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药房变更申请书

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名称(盖章)

资格证编号

营业地址

负责人/电话

定点零售药店名称变更

定点零售药店法人代表(或企业负责人)变更

定点零售药店营业地址变更

定点零售药店对公账户名和账号变更

药店名字

法人(负责人)

营业地址

对公账户名

账号

药店名字

法人(负责人)

营业地址

对公账户名

账号

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