垂体瘤司法鉴定陈述书

垂体瘤司法鉴定陈述书

司法鉴定陈述书

原告对被告的医疗行为有如下评价：

一，基本同意尸检结论

对于尸检确定的死因，原告全部同意。但有一点补充：患者8号发生大出血，动脉血流经鼻腔喷射样涌出，量大，时间长。所以，大量失血对脑和全身有严重的影响，在死亡中起一定的加重作用。

二，根据尸检确定的死因，原告对被告的医疗过错以及和死亡的因果关系做如下陈述：

( 一)，1号的第一次垂体瘤手术不当损伤颈内动脉，理由如下：

1，术后立即发生偏瘫，说明大脑半球受损。这点原告和被告意见一致。

2，术后当日的脑血管照影已经发现颈内动脉海绵血管床附近出现了动脉瘤。在瘤体的近心端，颈内动脉有切迹。原告认为这是手术导致的动脉受损表现，而不是患者自身疾病的表现。

(二)术后大面积的半球缺血病灶是动脉瘤引发

在8日再次手术时，手术记录记载动脉瘤远端血流缓慢。对此，原告认为动脉瘤内有夹层改变，动脉瘤外观膨大的表象之下，是动脉内部管径变小，导致血流不畅。这就能找到了术后脑梗死样改变的原因。

(三)1号垂体瘤手术操作不当，记录记载不祥有过错

原告有理由认为，在垂体瘤手术中，定位不当，腔镜操作不慎，导致垂体瘤附近的颈内动脉受损。这些经过手术医生能够发现异常，但手术记录没有详细记载这一过程。

(四)术后偏瘫发生后做CT不当，而应该做磁共振检查

术后偏瘫常见原因是手术局部出血，但也可能是血管发生梗阻。CT只能发现早期的出血，而不会在24小时内及时诊断大脑的缺血性改变。被告只考虑出血可能做CT，没有考虑到缺血可能，选择既能发现早期出血，也能发现早期梗死的磁共振检查，属于考虑不周。对手术导致脑梗死估计不足。

(五)没有尽早发现动脉瘤属于严重过失

2，案例：

医疗事故：垂体瘤手术后渗血死亡经鉴定医院无措

(2015-07-21 19:14:03)

转载▼标签： 辽宁律师 医疗事故 垂体瘤分类： 神经内外科其他各科事故

原告周女士、刘女士、王先生诉称：周女士系本案所涉患者王某某的妻子、刘女士系本案所涉患者王某某的母亲、王先生系本案所涉患者王某某的儿子。王某某因脑垂体瘤于2011年12月27日至被告处住院治疗。2012年1月10日，王某某在被告处接受第一次手术，结束后王某某头部渗血对外界无任何反应，医生告知系头皮渗血无需担心，但一个多小时后仍未苏醒，经CT扫描其颅内有溢血，又进行了第二次手术，此时，主刀医生已经回家，正在赶回医院的路上，第二次手术后，王某某对外界刺激仍无反应。此后，被告从未与原告沟通过王某某的病情，2012年1月20日，被告致电原告告知王某某已经死亡，但原告至今未见到王某某尸体。原告认为被告应当对王某某的死亡负有过错责任，其一是在手术前的风险告知环节，告知不充分，书面告知与口头告知不一致，没有让原告充份知晓手术的风险;其二是在第一次手术中，主刀医生不等王某某手术完全做好就已经离开，后第二次手术时，主刀医生从家中赶来医院延误了抢救时机;其三是被告存在术后监护不利的情况;其四是被告术后未与原告作良好沟通，原告至今没有看到王某某尸体;其五是被告存在篡改病史嫌疑，病史材料有重复装订修改痕迹，具体篡改哪里不知道，但是患者死亡时间和封存病史时间间隔很长，被告完全有篡改病史的时间。因与被告就赔偿不能达成一致意见，起诉来院，要求被告赔偿死亡赔偿金724,600元、丧葬费23,376元、被扶养人生活费125,510元、精神损害抚慰金50,000元、律师代理费20,000元、鉴定费3,500元。

被告辩称

被告市一院辩称：其一王某某系垂体巨腺瘤，手术指证确切，术前向患方交代手术风险，患方签字同意才手术，由于肿瘤巨大且供血丰富，术后出血在目前医疗条件下仍无法彻底防范。在观察过程中，及时复查CT发现肿瘤腔血肿，立即进行手术清除血肿。其二常规情况主刀医生在脑膜缝合之后下手术台，缝皮由助手完成是完全符合诊疗规定的。其三术后病人需要在手术室苏醒2个小时，之后回到ICU病房，值班医生检查发觉病人苏醒不理想，进行CT复查后就马上安排手术，当时值班的是一名副主任医生和一名主治医生，他们先行准备并进行手术，同时主刀医生也赶回医院，并未延误抢救。其四，术后由负责管理的主治医生和手术的主刀医生与患者家属进行病情交流。故在整个事件中，被告方无过错，不同意原告诉请。

本院查明

经审理查明，患者王某某因“左眼视物模糊1月余”于2011年12月27日入住被告处。既往史：糖尿病四年，高血压四年余。查体：神志清，查体合作，GCS15分，对答切题，定时定向力好，眼裂大小正常对称，眼球各向运动好，眼震(—)。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射正常。视野变窄，数指准确。四肢感觉、肌力、肌张力正常，病理征(-)。辅助检查：外院MRI(核磁共振)示：鞍区巨大占位。入院诊断：①鞍区占位;②糖尿病;③高血压。当日视野检查报告：患者视力不佳，无法注视固视点。2011年12月28日蝶鞍区核磁共振：鞍内及鞍上区巨大占位，考虑垂体大腺瘤可能，肿块部分包绕基底动脉及双侧颈内动脉C1段。当日头部CTA(增强)：鞍内及鞍上区为中心见不规则性肿块影，边界尚清，约mm大小，呈膨胀性生长，周围骨质吸收破坏，肿块突破鞍隔向上生长。2012年1月9日术前谈话记录：拟定手术：开颅垂体瘤切除术。2012年1月10日，患者在全麻下行开颅血肿清除术。手术记录：肿瘤广泛包绕视神经，大脑动脉环，与脑干、三脑室底均紧密粘连，血供极丰富，质地较松软，于瘤内将肿瘤组织分块切除，并电凝止血，出血量2000ml，输血量1200ml。19：40病程记录，患者拔管复苏后入监护室，查体：意识未(恢)复，GCS5分，口咽通气道自主呼吸中，氧饱和度100%，左瞳孔0.3cm，右瞳孔0.25cm，对光反射消失，刺痛肢体可见屈曲，双侧病理征阳性。立即行头颅CT提示鞍区血肿(19：27：51CT报告：鞍区为中心见大片高密度影约5243mm)，请示朱主任后立即予以甘露醇250ml静滴，并急诊行开颅血肿清除备去骨瓣减压术。当日20：00-22：00手术记录：鞍区肿瘤术后，鞍区瘤腔内血肿，为暗红色血块，量约40ml，清除血肿，彻底止血，见颅压明显降低，脑搏动好;出血量200ml，输血量0ml。术后给予止血、抗炎、脱水、激素等处理，但患者一直处于昏迷状态，生命体征进行性变差，经抢救无效，于2012年1月20日3：58分宣告患者临床死亡。死亡诊断：垂体巨腺瘤。死亡原因：垂体巨腺瘤，中枢衰竭。现原告以被告存在医疗过错为由诉至本院，要求判如所请。

另查明：1、原告周女士系本案所涉患者王某某的妻子、原告刘女士系本案所涉患者王某某的母亲、原告王先生系本案所涉患者王某某的儿子，王某某的父亲王XX已先于王某某死亡。

3、原告为本案聘请律师支付律师代理费20,000元。

本院认为

裁判结果

原告周女士、刘女士、王先生要求被告上海市第一人民医院赔偿死亡赔偿金724,600元、丧葬费23,376元、被扶养人生活费125,510元、精神损害抚慰金50,000元、律师代理费20,000元、鉴定费3,500元的诉讼请求不予支持。

本案受理费6,617.43元，由原告周女士、刘女士、王先生负担，本院免于收取。

3

医疗事故：垂体瘤术后失明医疗事故鉴定和司法鉴定结论差距巨大

XX原告XX诉称：2007年7月2日，原告XX因视力“进行性下降一月，间歇性头痛一周”入住被告武汉大学人民医院神经外科。入院诊断：“鞍区占位性病变;垂体腺瘤?”同年7月9日，在全麻下行“经右侧单鼻孔垂体腺瘤显微切除”术。术后病理诊断“(鞍区)垂体嫌色细胞腺瘤”。术后第1、2天，视力较术前明显改善。7月25日，转入该院肿瘤科行放射治疗。7月27日开始放疗，7月30日办理出院行门诊放疗。2007年11月23日，原告XX常规复查，颅脑MRI平扫+增强扫描报告提示：“垂体瘤术后改变，复发不排除。”2009年1月7日，原告XX因月经不规则、溢乳、视物模糊再次到被告武汉大学人民医院检查。同年1月9日，颅脑MRI平扫+增强扫描报告提示：“1、垂体瘤切除术后及放疗后改变;2、蝶窦积液”。1月12日复诊考虑放射性颅脑损伤，但不排除肿瘤复发，建议定期复查。2月13日，原告XX因“垂体瘤术后一年半，双眼视力下降一月”，再次入住被告医院住院治疗。2月23日行颅脑MRI扫描检查，考虑：“1、放射性脑水肿;2、炎症”。经对症治疗后，于3月5日出院，出院诊断：“1、垂体瘤术后;2、放射性脑损伤”。4月15日，原告XX因“垂体腺瘤术后做过放疗，右眼失明2月，左眼失明5天”到武汉爱尔眼科医院就诊，诊断：双眼视神经萎缩。后经多家医院治疗，视力未见好转，现已双目失明。

2010年7月19日，经武汉市卫生局委托，武汉市医学会原告XX与被告武汉大学人民医院医疗事件是否属于医疗事故进行技术鉴定，武汉市医学会武医鉴字(2010)080号鉴定意见书认定该事件不构成医疗事故。

2010年10月9日，原告XX委托武汉市科学技术咨询服务中心，对其伤残等级、后期治疗费及护理等级进行法医司法鉴定，武科咨医鉴字(2010)B-139号鉴定意见：被鉴定人XX的残疾程度为二级伤残，后续治疗费约需5，000元，二级护理依赖(一人长期护理)。

对此，原告XX特向本院起诉，请求判令：1、要求依法判决被告武汉大学人民医院赔偿原告经济损失886，元(医疗费60，元、住院伙食补助费2，450元、误工费82，494元、后期护理费474，180元、残疾赔偿金258，606元、后期治疗费5，000元、鉴定费2，700元、交通费3，000元);2、要求依法判决被告武汉大学人民医院赔偿原告精神损失50，000元;3、本案诉讼费由被告武汉大学人民医院承担。

2013年9月18日湖北同济法医学司法鉴定中心出具同济司法鉴定(2013)法医临床0778号《法医学鉴定意见书》，2013年9月30日，原告XX据此鉴定意见书申请变更诉讼请求为：1、依法判决被告武汉大学人民医院赔偿原告XX经济损失841，元(医疗费60，元、住院伙食补助费735元、误工费164，715元、护理费586，263元、残疾赔偿金375，120元、后期治疗费5，000元、交通费10，000元、鉴定费10，700元);2、依法判决被告武汉大学人民医院赔偿原告XX精神抚慰金50，000元;3、本案诉讼费由被告武汉大学人民医院承担。

原告XX为支持其诉讼请求，向法庭提交如下证据：

证据一、放射治疗病历，证明申请放射治疗计划、放疗物理计划、实际放疗情况、补写放疗计划、医生计算的靶区剂量。

证据二、国际通用的TDF值查阅表，《医疗事故技术鉴定书》，证明按申请放疗计划，如果真的实施，可能不仅仅是双目失明;按放疗物理计划和实际放疗情况，即每周三次，查TDF值为103，换算成每周五次，靶区剂量为68GY;按医生补写的放疗计划，靶区剂量为60.8;《医疗事故技术鉴定书》中按医生的计算，认定48GY是明显错误的。

证据三、《肿瘤放射治疗学》(教材)、《临床技术操作规范》，证明垂体瘤放疗每周照射4次GY/次，有15%发生并发症;按证据二中最有利于报告的剂量计算方案，都远超放射治疗常规剂量。原告实际上是良性肿瘤，应考虑原告后期生存质量，故被告存在很大过错。

证据四、脑科和眼部检查报告单及病历，证明原告伤情。

证据五、武汉市科学技术咨询服务中心武科咨医鉴字(2010)B-139号《法医司法鉴定意见书》，证明原告的护理费、后期治疗费。

证据六、出院小结，证明原告XX住院时间。

证据七、医疗费、交通费、鉴定费票据，证明原告的经济损失。

证据八、原告所在社区出具的证明，证明原告居住在城区，应按照城镇居民的相关标准进行赔偿。

证据九、湖北同济法医学司法鉴定中心出具的《法医学司法鉴定意见书》，证明被告在医疗过程中存在过错，与原告的双目失明存在因果关系，对于鉴定结论中约50%参与度，我们认为法院应根据开庭质证情况酌情予以考虑，我方认为本案被告应承担全部责任。

证据十、医学理论材料《临床放射生物学基础》(教材、英文版)、《人体正常组织及肿瘤组织的α/β值》，证明被告在对原告的放射治疗方案中严重违反医疗规范，导致原告视神经、视交叉的实际放射剂量远远超过医学上规定的安全剂量，这是我们认为被告应承担全部责任的依据。原告接受的视神经放射量为192GY，而按照现行的医学规定，视神经、视交叉的安全剂量应控制在50GY以下，由此可见在如此剂量的放射下原告的视神经损伤是必然的结果。

被告辩称

被告武汉大学人民医院辩称：一、被告武汉大学人民医院的医疗行为不存在技术错误，虽然存在医疗不足，但是与原告XX的损害后果不存在因果关系，依法不应当承担任何责任;二、湖北同济法医学司法鉴定中心同济司法鉴定(2013)法医临床0778号《法医学鉴定意见书》依法不具有证据效力，不能作为认定本案实施的有效证据;三、即使根据该鉴定意见的结论承担赔偿责任，原告XX的诉讼请求仍然缺乏事实依据和法律依据，严重超出了法定标准;四、原告XX主张的损失中治疗原发肿瘤疾病的费用和护理误工损失，应由其自行承担;五、我方对原告XX提交的武汉市科协鉴定意见持有异议，双目失明的成年人并不需要终生护理，我们请求法院在15%范围内判定损失。

被告武汉大学人民医院对自己提出的抗辩主张所依据的事实，提供下列证据加以证明：

证据一、被告为原告XX行放射治疗的病历，包括放射治疗记录单首页、放射治疗摆位参数、三位放射治疗逐次记录单、三位放射治疗计划申请单、三维适形放疗体位固定及CT定位申请单，证明原告XX接受放射治疗的基本过程及被告已履行举证义务。

证据二、武汉市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，证明该手术有适应症，医方未违反医疗常规，已履行告知义务且放射治疗符合常规，原告XX双目失明的损害后果与被告的医疗缺陷没有因果关系，不应该承担任何赔偿责任。

证据三、《肿瘤放射治疗学(第四版)》、《肿瘤精确方式治疗学(上、下卷)》、《现代肿瘤放射治疗学》、《临床肿瘤学杂志》、《中国神经精神疾病杂志》、《中国微侵袭神经外科杂志》、《中华放射肿瘤学杂志》，证明：一、被告的放射治疗没有过错;二、同济法医鉴定意见认为本院放疗存在一定过错的依据，属于临床上的不同治疗方案，二者没有优先劣后的区别。同济鉴定中心用一种治疗方案否定另一种治疗方案，属于用不同的学术观点作为鉴定依据，客观依据不足，不能作为本案实施的有效证据，应当重新鉴定;三、武汉市医学会的医疗事故技术鉴定结论符合权威材料和临床常规治疗方案，相比同济鉴定结论具有更科学和充足的依据;四、原告的损害后果属于不可避免的并发症，不应当由被告承担责任。

上列证据在本院第一次、第二次开庭中出示，经当事人质证，针对证据的证明力进行了说明、质疑与辩驳。被告武汉大学人民医院对原告提交的证据一、四、八的真实性、合法性及关联性均无异议。对证据二武汉市医学会医疗事故鉴定书的真实性无异议，但对证明对象有异议，不能通过TDF标准来证明剂量是否错误;对证据三，应以鉴定意见为准，对于并发症的问题，原告XX的逻辑错误，剂量的提高与并发症的提高无关联;对证据五真实性和结论中的二级伤残无异议，但该鉴定由原告单方提起，程序违法，应重新鉴定，且对二级护理依赖有异议，最高院的鉴定标准对于护理有法定概念，主要是生活自理范围有五项：进食、大小便、翻身、穿衣、移动，原告在此五项内不需要护理，此外，根据鉴定附录A2第三项引用的条文可以推定二级伤残并不必然需要二级护理依赖，同时鉴定后至今，原告如果没有进行后续治疗，说明该鉴定的后期治疗费是不存在的;对证据六的真实性无异议;对证据七的真实性无异议，认可鉴定费，但7月21日至7月31日的费用是复印件，交通费没有票据;证据九的真实性无异议，对合法性、关联性有异议：1、鉴定程序违法，鉴定书表明鉴定在场人员有三人，但是鉴定会现场只有一人，鉴定的实施程序违反了司法鉴定的程序性规范，规范要求二人以上;2、鉴定依据不足，鉴定书所引用的常规分割剂量方案，与我们采取的治疗方案在目前临床上是并行的治疗方案，没有优劣的关系，法医以一种治疗方案来否认另一种治疗方案，这不符合司法鉴定规范，而是以学术观点否定医疗方案;3、该司法鉴定意见的鉴定逻辑错误，一方面认为提高肿瘤的治愈率，双目失明是不可避免的并发症，另一方面又认为存在过错，承担约50%的责任，我们认为其逻辑是将损害后果本身推定为医疗过错，因此我们对鉴定意见的判定依据和逻辑表示强烈异议。对证据十，两本参考资料不具备证据效力，亦不是有效证据。原告的观点及其提交的证据将人体正常组织和肿瘤所耐受的α/β值混为一谈，引用的资料和观点都没有完整揭示出这一类患者应该采取什么样的取值，也隐瞒了类似病例产生不良并发症的比例。TD5/5数据表是目前通行的数值，指放疗病人在5年内发生不良反应的比例不超过5%，它要求的剂量为60GY，我们当时采取的是48GY，没有超过TD5/5的要求。

原告XX对被告武汉大学人民医院提交的证据一无异议。对证据二的真实性无异议，但对证明目的有异议：1、武汉市医学会的鉴定不能作为法院审判的依据，原告要求专家出庭接受质询，但市医学会不肯出庭，后又提出书面质询，市医学会答复不清，再要求其提供鉴定依据，市医学会仍拒绝答复，待第一次开庭后，医学会只针对法院进行答复，而且拒绝对答复记录盖章，因此医学会的鉴定不能作为本案的审判依据;2、本案已由医疗事故转变为医疗过错，因此应参照现行法律进行审判。证据三不具备有效的证据形式，此外，此组证据反而证明被告的放疗有过错。

被告武汉大学人民医院对该《法医学鉴定意见书》的真实性无异议，对鉴定结论有异议：一、法医学检查中记录“在他人引导下步入诊室”，说明原告是可以自我移动的，因此鉴定结论中认为其不能自我移动是矛盾的;二、人体损伤残疾程度鉴定标准中的需要护理的症状都是指残疾以后的自主意识与运动协调能力，换言之，自我移动不是需不需要人引路的问题，而是能否自主的从一个地方移动到另一个地方，原告目前走路不方便、要人指引的状况是生活质量降低的问题，已经通过残疾赔偿金对其进行了补偿，法医鉴定对护理范围的判断是错误适用了鉴定标准;三、生活常识告诉我们，双目失明的人生活质量的确差，但是不需要法医学意义上的护理，因此我们坚持原先的答辩意见，认为原告不需要护理。

第三次开庭后，被告武汉大学人民医院向本院提交原告XX的放疗费用清单，证明原告XX于2007年7月26日至同年7月31日期间支付放疗费用19，655元。经当事人质证，原告XX对此证据没有异议。

本院查明

对以上双方当事人真实性均无异议的证据，本院予以确认，作为本案认定事实的依据;对双方当事人有争议的证据，本院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条，进行综合审查判断。

经审理查明：原告XX于2007年7月2日因“视力进行性下降一月，间断性头痛一周余”入住被告湖北省武汉大学人民医院。入院体检：神清、颈软、双瞳等大、等圆，直径约3mm，光反应灵敏，眼球运动正常，视力下降;粗查心、肺、腹(-);四肢自主活动，肌力与肌张力正常;生理征存在，病理征未引出;脑膜刺激征(-)。入院诊断：鞍区占位性病变：垂体腺瘤?同年7月3日颅脑鞍区CT冠状扫描提示：颅脑垂体占位，考虑为垂体腺瘤。

2007年7月9日，原告XX在全麻下行“经右侧单鼻垂体腺瘤显微切除”术，手术记录：“……切开蝶窦开口周围粘膜……进入蝶窦腔，确定鞍底，见鞍底骨质菲薄，咬除鞍底骨质，见肿瘤呈灰红色，质地较软，血供较丰富，肿瘤大小约37.75px，切除肿瘤后，鞍底蛛网膜下陷，搏动良好，无脑脊液流出。”术后病理诊断为：“(鞍区)垂体嫌色细胞腺瘤”。

2007年7月25日，原告XX转入被告肿瘤科行小剂量放疗，后于2007年7月31日出院至门诊继续行放疗，出院诊断：垂体嫌色细胞腺瘤。放射治疗摆位参数(放疗号)记载：第1靶区，靶区剂量32Gy，分次量8Gy，分割方法：1次/隔1日;三维放射治疗逐次记录单(放疗号)记载：7月27日、8月3日、8月5日、8月7日每次8Gy、共计32Gy;靶区图示：照射野含括了视交叉。

2007年11月23日，原告XX常规复查，颅脑MRI平扫+增强扫描报告提示：“垂体瘤术后改变，复发不排除。”

2009年1月7日，原告XX因月经不规则、溢乳、视物模糊再次到被告武汉大学人民医院检查。1月9日，颅脑MRI平扫+增强扫描报告提示：“1、垂体瘤切除术后及放疗后改变;2、蝶窦积液”。1月12日复诊医方考虑放射性颅脑损伤，但不排除肿瘤复发，建议定期复查。2009年2月13日，原告XX因“垂体瘤术后一年半，双眼视力下降一月”，再次入住被告医院住院治疗。2月23日行颅脑MRI扫描检查，考虑：“1、放射性脑水肿;2、炎症”。经脱水、激素、神经营养对症治疗后，原告XX于3月5日出院，出院时视力未明显改善，出院诊断：“1、垂体瘤术后;2、放射性脑损伤”。

2009年4月15日，原告XX因“垂体腺瘤术后做过放疗，右眼失明2月，左眼失明5天”到武汉爱尔眼科医院就诊，诊断：双眼视神经萎缩。

2009年4月23日，原告XX因“垂蝶手术加X刀治疗后一年视力进行性下降”就诊于华中科技大学同济医学院附属同济医院，MRI示“视上下部多处水肿及多发不规则强化灶”。

2009年6月10日，原告XX因“视力进行性下降，头眩晕”就诊于被告武汉大学人民医院，6月11日，颅脑MRI平扫+增强扫描报告提示：1、垂体瘤术后改变;2、双侧乳突炎;3、鼻窦炎;4、蝶窦积液;5、鼻甲肥大。6月24日，原告XX因“双目失明二月”再次就诊于被告武汉大学人民医院，门诊诊断：1、垂体瘤术后;2、双眼视力下降。

另查明，原告XX于2007年7月2日至同年7月31日在被告武汉大学人民医院住院29天，发生医疗费用46，619.9元，新型农村合作医疗报销29，324元，其中7月26日至7月31日期间因放疗发生的医疗费用为19，655元;于2007年11月23日在被告武汉大学人民医院常规复查，发生医疗费用1，351.5元;于2009年1月7日因不适在被告武汉大学人民医院检查，发生医疗费用1，100元;于2009年1月12日在被告武汉大学人民医院复诊，发生医疗费用12.5元;于2009年2月13日至同年3月5日在被告武汉大学人民医院住院20天，发生医疗费用13，元，新型农村合作医疗报销5，863元;于2009年6月11日在被告武汉大学人民医院复诊，发生医疗费用454.7元。

2010年11月25日，XX向本院提起诉讼，故湖北省医学会于2010年12月13日中止了XX医疗事故技术鉴定程序。

经本院函告后，武汉市医学会于2011年2月14日答复如下：1、目前计算放射生物剂量采用线性二次模型方法，不用TDF计算方法。线性二次模型方法计算依据为殷蔚伯、余子豪等编写的《肿瘤放射治疗学》(第四版)的公式(p279)：不同分割方案的等效变换基本公式为n2d2〔1+d2/(α/β)〕=n1d1〔1+d1/(α/β)〕，其中d为分次剂量，n为分次数，α/β=10。该患者靶区剂量DT：32GY，分次剂量8GY，等效于常规分割总剂量48GY，在垂体瘤规定的放射剂量范围内。2、根据正常组织耐受剂量表中查得视神经及视交叉接收50GY的放疗剂量，在5年中仍有5%的人可能会发生失明，故接收等效于常规剂量48GY，是在垂体腺瘤允许照射剂量范围之内，但也有发生双目失明的可能性。关于患者目前双目失明的原因，在鉴定书中已有明确的表述。3、放疗前了解手术经过及术后复查头部MRI，是为了明确肿瘤部位手术后的局部情况，以便在以后的随访观察中有基本的评估标准作对比，评估对此次放射方案没有影响。

2011年3月16日，原告XX再次对武汉市医学会鉴定内容提出质询：1、脑组织、视交叉和垂体是在反应组织还是晚反应组织?2、晚反应组织α/β值应该取10GY还是应该取3GY?3、α/β值取3GY时，计算的生物等效剂量是多少?

针对原告XX的质询意见，本院特于2011年5月9日前往武汉市医学会当面咨询。武汉市医学会的医疗专家作出答复：1、脑组织、视交叉和垂体是晚反应组织，但垂体瘤属于早反应组织;2、垂体瘤取10GY，等效剂量为48GY是正确的，此次放疗使用的是X刀，根据做的时候的放疗计划的精确度就足以保护其他组织;3、视交叉的取值为3GY是没有问题的，但医方的剂量是照到垂体瘤上的，而且是8GY的分剂量，这个剂量不是针对视交叉的，从放疗计划看是符合规定的。医方治疗的目的不是视交叉。

2011年7月4日，原告XX的委托代理人张敏向本院再次提出司法鉴定申请，同年8月25日，原告XX针对本案的鉴定问题出具书面《情况反映》，8月26日，被告武汉大学人民医院就本案的鉴定问题出具《关于不同意进行医疗损害司法鉴定的意见》的书面意见。

经多番协调和沟通，双方当事人均同意进行司法过错鉴定，故本院于2011年9月15日去函湖北省医学会要求终止XX医疗事故技术鉴定，湖北省医学会于同年10月14日作出终止决定。

2011年10月25日，原、被告双方在本院达成协议，选择武汉荆楚法医司法鉴定所为本案的司法鉴定机构，本院依程序将鉴定材料移送武汉荆楚法医司法鉴定所进行司法鉴定，该所于2011年12月2日以“鉴定中需涉及的理论知识专业性太强”为由将案卷退回。

2012年5月3日，经双方当事人同意，本院将该案移送湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，该中心经审查认为“委托项目超出我中心鉴定能力”而决定不予受理，于同年5月17日将该鉴定退回本院。

2013年10月10日，被告武汉大学人民医院对于原告单方委托武汉市科学技术及咨询服务中心作出的后期治疗费及护理依赖的鉴定结论不予认可并要求重新鉴定。经本院委托，2013年12月12日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定(2013)法医临床1100号《法医学鉴定意见书》。鉴定意见：被鉴定人XX后期无特殊治疗，属部分护理依赖(三级)。

本院认为

本院认为：原告XX于2007年7月2日因“视力进行性下降一月，间断性头痛一周余”入住被告武汉大学武汉大学人民医院就诊，双方医患关系成立。XX起诉武汉大学武汉大学人民医院在放疗过程中存在过错并造成其人身损害，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案虽经医疗事故技术鉴定不构成医疗事故，但因鉴定材料中未提及靶区图，即未对放疗照射野是否含括视交叉及由此产生的相关问题进行审查，因此，鉴定分析意见认为的“放射部位、放射范围符合放射规范，放射总剂量DT48Gy(生物学剂量)在规定的放射剂量范围内”系依据不足，故本院对此不予采信。对于湖北同济法医学司法鉴定中心同济司法鉴定(2013)法医临床0778号《法医学鉴定意见书》，本院认为：该鉴定系经医患双方同意，由本院委托，并详细查看已收集的有关包括原告病历资料等材料目录及原件且签署同意以目录中的材料作为鉴定依据后作出，鉴定过程严格遵守了相关法律规定，原、被告双方均未提供相反证据证明鉴定结论及程序违法，本院对该鉴定结论的证明力予以确认。本案争议的焦点是被告武汉大学人民医院对原告XX进行放射治疗是否存在医疗过错以及被告武汉大学人民医院所应当承担的民事责任范围。

原告XX接受放疗后出现视力进行性下降，结合其医疗过程，本院认为其视力下降的原因与放射治疗存在一定过错有关：根据湖北同济司法鉴定意见，对于术前有视力下降的患者，术后应采用常规分割放疗，即1.8-2Gy/次，每周1-5次连续放疗，总量45Gy，不超过50Gy为宜，而被告武汉大学人民医院对原告XX采用的是8Gy单次分割剂量，使原告的视路受到大分割模式的照射剂量而导致其视力下降;同时，被告武汉大学人民医院放射靶区含括了视交叉所在区域，对原告XX的视力没有进行保护从而导致其视神经不可避免的损伤。但是原告XX于术前已存在视力下降，说明肿瘤的压迫对视神经造成一定的损伤，同时，被告武汉大学人民医院已向原告XX告知放射治疗的风险，故本院参照鉴定机构的意见，认定被告承担50%的赔偿责任。

二、关于被告武汉大学人民医院所应当承担的民事责任范围问题。

根据《中华人民共和国民法典》第一百一十九条，《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院<关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释>》第八条、第十条的规定，本院对原告XX的损失分析认定如下：

1、医疗费，医疗费根据根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。经核算医疗费票据，原告XX于2007年7月2日至2007年7月31日在被告武汉大学人民医院住院发生医疗费用46，619.9元，扣除原告XX治疗原发疾病的医疗费用，按照新型农村合作医疗报销比例折算后，原告XX接受放疗实际支付医疗费7，292元;于2009年2月13日至2009年3月5日在被告武汉大学人民医院住院发生医疗费用13，元，扣除新型农村合作医疗补偿费用5，863元，原告XX实际支付7，元;另原告支付门诊费用共计2，918.7元，总计医疗费损失17，893.6元。

2、护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能回复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。根据湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定意见，原告XX属部分护理依赖(三级)，本院参照2013年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准，结合赔偿期限20年，计算护理费为141，744元(23，624元/年20年30%)。

3、交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告XX未向本院提交证据证明其交通费损失，但考虑到其住院期间必然发生的费用，本院根据其住院天数及复诊次数酌情认定交通费为500元。

4、住院伙食补助费：参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。截止一审辩论终结前原告XX住院治疗共计49天，扣除治疗原发疾病住院天数23天，其住院伙食补助费本院认定为390元(15元/天26天)。

5、营养费：应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，原告XX的营养费本院酌情认定为390元。

6、残疾赔偿金：根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。根据鉴定结论，原告XX的伤残等级确定为二级，结合其户口系非农业家庭户口，故其残疾赔偿金按照2013年度湖北省城镇居民人均可支配收入标准计算为375，120元(20，840元20年0.9)。

7、精神损害抚慰金：综合侵权人的过错程度、侵害方式、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力及本地平均生活水平进行认定。原告XX病情构成二级伤残，本院对其精神损害抚慰金认定为10，000元。

对于后期治疗费，根据湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定意见，原告XX后期无特殊治疗，故本院对原告的后期治疗费不予支持;对于误工费，原告XX未向本院提交证据证明其误工损失，故本院对其主张的误工费用不予认可。

裁判结果

一、被告武汉大学人民医院于本判决书生效之日起十日内一次性赔偿原告XX各项损失共计278，018.8元;

二、驳回原告XX的其他诉讼请求。

下面的案例更反映出司法鉴定对失明的不允许态度

XX原告诉称，2012年2月19日，原告因视力减退到深圳市人民医院检查，诊断为垂体腺瘤，医生告知原告需住院治疗，并为原告办理了住院手续。但由于医疗保险报销问题，原告来到被告处治疗。2012年2月22日，原告办理了住院手续。2012年3月5日，被告为原告进行了手术，术后医生说很顺利。但原告醒过来后发现自己眼前一片漆黑，什么也看不到。原告家属询问医生，医生说，手术过程中可能伤到神经，治疗半个月就会复明。但过了20多天，原告还是看不到。3月23日，原告到深圳市某医院检查，该院医生说手术医生在手术过程中弄伤了眼球神经，复明的机会渺茫。2012年3月27日，原告出院。原告认为，被告在手术过程中伤到原告神经，造成了原告失明，并且被告在手术后隐瞒真相，试图掩盖手术失误。被告的行为有重大过错，是造成原告双目失明的原因。故原告请求法院判令：1、被告支付如下费用：医疗费元、护理费4000元、住院伙食补助费2000元、残疾赔偿金元、后续护理费元、被抚养人生活费元、精神抚慰金元、交通费元、鉴定费1680元、误工费元，合计元。2、被告承担本案诉讼费用。庭审中，原告变更医疗费金额为元。

被告辩称

被告辩称，1、被告尊重某鉴定中心的鉴定结论;2、对于患者目前的状况，被告表示遗憾，但是需要说明的是，XX目前的结果除了鉴定意见外，还要考虑到其自身其他疾病的情况，因此，在判定责任赔偿比例方面请法院斟酌。

本院查明

经审理查明，原告双眼视力下降一年多，于2012年2月22日进入被告处就医，经诊断为垂体腺瘤。视力检查为左眼光感，右眼0.3。2012年3月5日，被告为原告行“鞍区探查、占位性病变切除术”。术后第二天，原告双眼全盲，无光感。2012年3月27日，原告出院。出院时，原告双眼视力为0。出院医嘱：1、休息一个月;2、一个月后门诊复诊;3、住院期间陪护1人。原告在被告处共计住院34天，支出住院医疗费元及门诊治疗费元。住院医疗费元中，原告通过深圳市医疗保险记账元，通过湖南省某农村合作医疗报销元，原告个人支付元。

2012年7月23日，原告因术后双目失明进入某医院住院治疗，7月25日，某医院对原告进行了单鼻孔入路垂体腺瘤切除术。7月30日，原告出院。出院医嘱为：全休三个月，三个月后某复诊。原告共计住院7天，支出住院费元，其中，在深圳市社保局报销了25%住院费即元，余款元未报销。2012年7月30日，原告去北京同仁医院看病，支付门诊费220元，并持北京同仁医院处方笺支付元购买了与治疗涉案疾病相关的药物。

2014年3月6日，原告委托广东某司法鉴定所对原告的护理依赖程度进行鉴定，鉴定意见为原告为部分护理依赖。原告支付鉴定费1680元。

原告系农村户口，于2005年9月开始在深圳市某股份有限公司从事清洁工作，该公司自2005年12月开始为原告购买了社会保险，原告月基本工资为1600元。原告与其丈夫共生育二子，长子方某刚于某年某月某日出生，次子方某于某年某月某日出生，均为农村户口。原告父亲李某发出生于某年某月某日，生育一子二女，为农村户籍。

以上事实有粤南(2014)临鉴字第某号司法鉴定意见书、穗司鉴字某号、某号司法鉴定意见书、出院小结、医疗费票据、参保证明、单位证明、户口本等证据及庭审笔录在卷为证，足以认定。

本院认为

根据双方举证、质证及本院查明案件事实，本院对原告的损失认定如下：

2、住院伙食补助费。原告共计住院41天(深圳市某人民医院34天、某医院7天)，住院伙食补助费应得2050元，原告仅主张2000元，本院予以支持。

3、住院护理费，原告应得2050元(41天50元)，原告仅主张2000元，本院予以支持。

4、后续护理费。经广东某司法鉴定所鉴定，原告的护理依赖程度为部分护理依赖，本院按损害发生时深圳市2012年度职工月平均工资的30%暂计算5年为元(年30%)，超过5年后，原告确需继续后续护理的，可另行主张。

5、残疾赔偿金。原告虽为农村户籍，但其已经在深圳居住一年以上且有固定收入，故本院按照2013年度深圳居民人均可支配收入元/年计算原告的残疾赔偿金为元(.7)。

6、被扶养人生活费。损害发生时，李某发79周岁，方某刚14周岁，方某宁11周岁，均系农村户口，李某发的被扶养年限为5年，由包括原告在内的三个子女扶养，方某刚的被扶养年限为4年，方某宁的被扶养年限为7年，二子由原告及其丈夫共同扶养。按照2013年度人身损害赔偿计算标准中的广东省农村居民人均年生活消费支出元/年计算，原告应得被扶养人生活费为元，其中，李某发为=元，方某刚为元4年0.72=元，方某宁为元7年0.72=元。

7、精神损害抚慰金。原告的伤情构成四级伤残，本院依法酌定精神损害抚慰金为元。

8、交通费。根据原告的伤情及疾病治疗情况，本院酌定原告交通费为5000元。

9、鉴定费。原告自行鉴定支出的鉴定费1680元，本院予以支持。

10、误工费。原告月工资1600元，于2012年2月22日入住被告处治疗并于2012年3月5日手术，2014年1月22日伤残等级鉴定意见作出，因此，本院认定原告因被告原因导致误工时间为689天(2012年3月5日至2014年1月22日)，原告的误工费为元()。

裁判结果

一、被告深圳市某人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告XX元;

二、驳回原告XX的其他诉讼请求。

下面是上海鉴定的，很严格，很好

XX原告诉称，原告于2012年8月9日，经门诊医师建议，对八年以来的“脑部垂体微腺瘤”进行住院手术。术后，原告的左眼不再能视物。要求被告赔偿原告以下费用：医疗费人民币(以下涉及币种均为人民币)元，住院伙食补助费400元、护理费3600元、营养费2400元，残疾赔偿金401，880元，交通费100元，精神损害抚慰金30，000元，鉴定费3500元，代理费25，000元。

被告辩称

被告辩称，本案经过医疗鉴定，愿意按照鉴定意见依法承担责任。营养费标准20元一天，计算2个月，精神损害抚慰金以15，000元计。代理费不是法定赔偿项目，且过高，要求法院调整。其余项目无异议。

本院查明

经审理查明，2012年8月7日，原告因“溢乳5年，闭经3月”住入被告处。原告5年前无明显诱因下出现溢乳，在外院就诊查头颅MRI：垂体微腺瘤，PRL升高明显达100pg/L，口服溴隐亭控制症状较好，今年1月份出现间断性头痛，伴头晕，近几个月来，原告头痛加重，呈持续性胀痛，3月前停服溴隐亭后出现溢乳，月经停止，查血PRL：165pg/L;查体：神志清楚，对答切题，定位定时正常，GCS15’，双眼活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧视力正常1.0，双侧视野正常，双下肢肢体肌力V级，双上肢肌力V级，四肢肌张力不高，腱反射对称。颈抗(-)，双侧巴氏征阴性，面部、肢体针刺感对称正常，深感觉对称，共济运动可，Romberg’s征(-)，皮肤划痕征(-)，入院诊断：垂体微腺瘤。于8月9日在全麻下行经鼻蝶(颅底鞍区肿瘤)垂体肿瘤切除术，术后诊断：垂体瘤，予抗感染、止血等对症支持治疗。病理诊断：“垂体”微腺瘤(泌乳素型)。8月13日，原告诉左眼有时视物模糊，右眼正常，小便增多，查体：双眼活动自如，双侧瞳孔直径2.5mm，对光灵敏，左眼鼻侧偏盲，右侧视野正常，复查头颅CT：鞍区未见明显出血，脑室形态正常。予激素冲击治疗，活血营养神经等对症支持治疗。8月14日，原告左眼视力无，右眼正常，小便增多，左侧瞳孔直接8.75px，直接对光反射迟钝，间接对光反射灵敏，左侧视力完全消失，仅有光感，右眼正常，复查头颅CT：鞍区术后改变，未见明显血肿形成，考虑血管痉挛或神经牵拉受损可能，继续激素冲击治疗，活血营养神经等对症支持治疗，小便增多考虑术后尿崩可能，予血管加压素对症治疗。8月16日激素减半冲击治疗。8月24日，内分泌科会诊：原告由于尿比重正常，小便多考虑抗利尿激素分泌失调综合征，建议停用去胺加压素，根据尿量及电解质情况补充，并积极应用可的松等治疗。11月1日外院神经外科会诊：建议高压氧，溴隐亭口服。11月8日，原告诉左眼视力小时，右眼视力正常，目前视力消失考虑与左侧视神经损伤有关，继续活血扩张血管增加营养神经等对症支持治疗。12月17日，原告仍诉左眼视力消失，右眼视力正常，视觉诱发电位：左侧异常视觉诱发电位，视力视野检查：右侧视力视野正常，左侧低视力，视野缺失。继续活血营养神经等对症支持治疗。

审理中，本院委托上海市宝山区医学会就被告对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规;其医疗行为与患者现状有无因果关系及本案病例是否构成医疗损害，被告对患者的诊疗是否存在过错进行鉴定。

经鉴定，上海市宝山区医学会作出医疗损害技术鉴定书，分析意见为：

1、2012年8月7日患者因“溢乳5年，闭经3月”住入XX医院神经外科病房，8月9日在全麻下行经鼻蝶(颅底鞍区肿瘤)垂体肿瘤切除术，8月14日，患者左眼视力无，右眼正常;

2、鉴定会前就诊记录，左眼无光感，视盘苍淡，直接对光反射物，间接对光反射存在;

3、患者术前诊断“垂体泌乳素微腺瘤”明确，经鼻蝶术后出现左眼视功能障碍，与经蝶手术中损伤左侧视神经有关，与医方的医疗行为有直接的因果关系。

鉴定意见为：1、本例属于对患者XX人身的医疗损害;2、上海交通大学医学院附属XX医院在医疗活动中存在手术损伤左侧视神经的医疗过错，与患者XX的人身损害结果存在直接的因果关系;3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者XX的人身医疗损害等级为三级甲等，对应XXX伤残;4、本例医疗过错对患者XX人身损害结果的责任程度为主要责任。

原告为本次诉讼，聘请法律工作者，支付代理费人民币25，000元。

本院认为

本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市宝山区医学会的鉴定意见，被告存在医疗过错，与患者现状存在直接因果关系。被告已构成侵权，理应承担相应的民事赔偿责任。被告的责任参与度可参照鉴定意见中医方承担主要责任的判断。双方对医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费的意见一致，本院可予采信。原告主张的营养费在合理范围，应予准许。精神损害抚慰金由本院依据原告所遭受的伤害及被告的过错程度确定。代理费由本院根据案件情况结合相关收费标准酌定。据此，依照《中华人民共和国民法典》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：

裁判结果

被告上海交通大学医学院附属XX医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告XX医疗费人民币87.85元，住院伙食补助费人民币280元、护理费人民币2520元、营养费人民币1680元，残疾赔偿金人民币281，316元，交通费人民币70元，精神损害抚慰金人民币15，000元，代理费人民币10，000元。