医院收费许可证申请书

医院收费许可证申请书

_________物价局：

我单位系xxx卫生局批准成立的xxx卫生院，地址为xxx，法人代表xxx，原收费许可证有效期________年____月至________年____月，在这三年里我们严格按照本证确认的收费项目、收费标准和收费范围实施了有关收费。现要到期，根据xxx物价局文件的有关规定现需要换发新证。

原收费许可证的正本证号为xxx，副本证号为xxx，________年度已年审合格。按照《山西省物价局、卫生厅晋价行字（）135号文件》申请收费项目为：

一、综合医疗服务类61项

二、医技诊疗类128项

三、临床诊疗类357项

四、中医及民族医诊疗类60项收费标准：执行三类价格的90%.以上申请如无不妥，请批复。

xxx卫生院

_________年____月____日