儿童姓名：_________________性别：______________
![原户籍无监护人证明]( "原户籍无监护人证明")
籍贯：_________________
出生日期：________________
父亲_______________身份证号：_____________
母亲_______________身份证号：_____________
其父母在__________工作(或居住)，户籍所在地无人监护，其子女需要在__________接受义务教育。
_______省_______市___________________街道(乡镇)政府(公章)
__________年_____月_____日
