执行和解终本裁定书

上诉人：_________________(刑事案件被告人、刑事自诉案件自诉人、刑事附带民事案件原告人或被告人)

姓名_______________、性别_______________、出生_______________年_______________月_______________日、民族_______________、籍贯_______________、职业_______________、住址_______________

被上诉人：_________________(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉则不列被上诉人)姓名_______________、性别_______________、出生_______________年_______________月_______________日、民族_______________、籍贯_______________、职业_______________、住址_______________

上诉人因_______________一案，不服(高法__________年解释上诉状应写明上诉人收到裁判文书的时间，宜写在此处——华氏注)_______________人民法院__________年_____月_____日(____________)字第__________号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。

上诉请求________________________________________

(具体的上诉请求)

上诉理由________________________________________

(对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据)

此致

_________________人民法院

上诉人：_________________

代书人：_________________

_________年_____月_____日