原告:_____________
被告:_____________
案由:_____________
诉讼请求:______________
事实与理由:___________
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证据和证据来源,证人姓名和住址:______________
此致
_________________人民法院
起诉人:_______________
____ 年 _____ 月 _____ 日
附:_______________本诉状副本________________份。