工伤等级鉴定申请

申请人：___________________性别：_________________出生年月：_________________年______月______日民族：___________________住址：___________________

请求事项：

请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。

事实与理由：

1、_______________

2、_______________

申请人诉_______________等因故意伤害一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致

_______________市_______________人民法院

申请人：___________________

_______________年______月______日