_______________单位:
兹证明_________系我所(村,或单位)农业户口,其本人________,________年________月________日生,________________人,性别________,年龄________,家庭成员状况________________,(家庭成员状况可以选择性陈述)。经济状况(按本证明的诉求目的进行简述。
特此证明
___________________________单位(章)
________年________月________日