医疗纠纷法院立案模板

医疗纠纷赔偿协议模板

医疗纠纷赔偿协议模板　甲方：_______________ （医疗机构） 　　乙方：_________________ （患方） 　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 　　一、患者基本情况： 　　姓名： 　　年龄： 　　性别： 　　籍贯： 　　住 址： 　　身份证号： 　　　　　　住院号： 　　疾病诊断： 　　治疗结果： 　　二、 方共同认定的医疗事故等级： 　　三、 医疗事故原因 　　四、 赔偿数额 　　1、医疗费： 元； 　　2、误工费： 元； 　　3、住院伙食补助费： 元； 　　4、陪护费： 元； 　　5、残疾生活补助费： 元； 　　6、残疾用具费： 元； 　　7、丧葬费： 元； 　　8、被抚养人生活费： 元； 　　9、交通费： 元； 　　10、住宿费： 元； 　　11、精神损害抚慰金： 元； 　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 　　住宿费： 元（不超过2人） 　　合计： 元 　　五、 偿款给付时间： 　　六、 违约责任 　　七、 其他 　　1、 出院处理： 　　2、 如为死亡患者，尸体处理 　　3、 其他 　　八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。 　　甲方：　 代理人： 　　　　　　　　　　　　 　　乙方： 　　　　　　　　　　　代理人： 　　日期： 　　　　　　　　　　　　日期： 　　见证人： 　　日期： 　　注：具体条款根据不同情况可以增减