医疗纠纷调解申请事项医方

医疗纠纷人民调解申请书（医方

医疗机构名称：×××

医责险保公司：×××

医疗机构地址：×××

级别：三级、二级、一级、门诊部医务室、其他

性质：公立、民营、合资、外资

法定代表人姓名：×××

机构代码：×××

委托代理人姓名：×××职务：×××联系电话：×××

当事科室：×××案发日期：×××申请日期：×××

当事医师姓名：×××职称：×××学历：×××执业年限：×××性别：×××任职：正式职工、返聘、外请、多点执业

患者姓名：×××性别：×××年龄：×××就诊科室：×××

患方联系人：×××与患者联系：×××联系电话：×××

委托调解事由（简要诊治经过，对本案的认识及处理意见）：

经我院医疗事故委员会讨论，针对此患者我院在诊疗环节中存在一定不足，请医调委领导协调解决为盼！

医疗机构：（公章或签名）

申请日期： 年 月 日